FORM 2.1

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN .................
DESA ........................
Alamat : Jln. ............ Desa ........... Purbalingga

			Purbalingga,                2017	
				
Nomor	:	411.2/	Kepada Yth :	
Lampiran	:	1 (satu) bendel	Bupati Purbalingga 	
Perihal	:	Permohonan Pencairan Dana ADD Tahap 2		
			Di -	
			PURBALINGGA	

Dalam rangka pelaksanaan Dana Desa (ADD) Tahun 2017 di Desa ................ Kecamatan ........... dengan hormat bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana Desa (ADD) Tahun 2017 Tahap 2 sebagai berikut :
Pagu Total ADD	: 	Rp.		(100%)
Pengajuan Tahap 2	:	Rp.	......	(40%)

( ............................................................................... rupiah ) Sebagai kelengkapan dokumen pencairan berikut ini kami lampirkan :
1.	Surat Permohonan Pencairan Dana dari Kepala Desa;
2.	Surat Pernyataan berkas lengkap dari Kecamatan;
3.	Berita Acara Penyaluran ADD Tahap 2;
4.	Kuitansi Pembayaran Tahap 2;
5.	Laporan realisasi kegiatan minimal sebesar 50% (lima puluh perseratus) dari pencairan Tahap I;
6.	Rencana Penggunaan Dana Tahap 2;
7.	Foto copy Nomor rekening pemerintah desa;
8.	Laporan penggunaan ADD tahap I (menunjukkan paling kurang ADD tahap 1 telah digunakan sebesar 50% (lima puluh perseratus). 

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

		Kepala Desa ...............

		______________